Karar Künyesi
6 Yıl Üst Üste Zarar Edilmesi ve Borcun Giderek Artması Neticesinde Nakit Yönetiminde Dengeli Bir Sürekliliğin Sağlanamaması
Son 6 yılın nakit akış tabloları ve faaliyet sonuçları tabloları birlikte incelendiğinde Tıp Fakültesi Araştırma ve Uygulama Merkezi Biriminin mali resmi aşağıdaki gibi ortaya konmaktadır;
Birimin geçtiğimiz 4 yılın gelir ve gider ile borç tablosu şöyledir;
TL
2019
2018
2017
2016
Zararın Gelişimi
Net Satışlar
47.808.665,55
41.418.579,21
31.880.950,08
24.746.885,68
Satışların Maliyeti
63.436.015,95
38.805.982,94
34.142.347,94
12.045.029,56
Faaliyet Giderleri
6.327.274,60
10.728.980,16
4.045.842,87
22.866.552,38
Dönem Net Zararı
-21.704.977,47
-7.795.148,82
-6.190.422,60
-10.016.436,55
Zarar / Net Satış Oranı (%)
45,40
18,82
19,41
40,47
Altı yıllık (2014 -2019) toplam zarar 63.364.260,54 TL’ye, 2019 yılında toplam borç 63.854.646,01 TL’ye ulaşmıştır. Zarar miktarındaki 2017 ve 2018 yıllarındaki nispeten düşüşün nedeni kısa vadeli borç miktarının 2017 yılından 2018 yılına büyük ölçüde azalmasından kaynaklanmaktadır. Zira 2547 sayılı Kanun’un Geçici 75’inci Maddesi kapsamında 23.437.857,18 TL’lik borç yapılandırılarak iki yılı geri ödemesiz şekilde uzun vadeye yayılmıştır. Buna rağmen 2019 yılında borçların ödenmesindeki sürdürülebilirliğin sağlanabilmesi bir yana, 2020 yılı ile birlikte bu madde kapsamındaki yapılandırmalar da 60 eşit taksit halinde Döner Sermaye İşletmesi’nin Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK)’ndan alacaklarından kesilecektir. Böylece 2020 itibarıyla Döner Sermaye İşletmesi aylık 390.630,953 TL, yıllık 4.687.571,436 TL borç ödeyecektir.
Mali tablolardan çıkarılan diğer sonuçlar aşağıdadır;
Net satışta 2018’den 2019’a gerçekleşen artışın oranı %15,42 olurken firmalara olan borcun artış oranı ise %81,89 olarak gerçekleşmiştir.
2019 yılı kısa vadeli Satıcılara Borçlar 36.993.189,60 TL, uzun vadeli Hazineye Olan Borçlar 23.437.857,18 TL başta olmak üzere Yabancı Kaynaklar toplamı 65.509.096,66 TL’ye ulaşmıştır. 2018’den devir ve 2019 tahakkukları ile birlikte toplamda 52.399.272,70 TL’ye ulaşan kısa vadeli borcun ancak 15.406.398,88’lik kısmı yani 3,4’te biri yıl içerisinde ödenebilmiştir.
2019 yılında tahakkuk eden toplam sağlık hizmeti geliri 50.390.731,55 TL’dir. Bu tahakkuklu gelirin 4.343.586,96 TL’lik kısmı (%8,61’i) iade edilmiştir. Hizmet üretim maliyeti tahakkuku ise 69.763.290,55 TL’dir. Bir başka anlatımla maliyet gelirden %33 fazladır.
Tıbbi malzeme alımı ve ilaç alımı toplam 18.290.092,39 TL maliyet getirmiştir. Buna karşın İlaç ve Tıbbi Sarf Malzemesi Gelir tahakkuku 6.083.972,97 TL yani alım maliyetinin yalnızca üçte biridir. Laboratuar gelir tahakkuku 1.513.961,96 TL iken gideri Laboratuvar Hizmeti Alım Giderleri 3.205.381,693 TL’dir.
TL’dir.
Toplam gelir üzerinden çalışanlara ödenen ek katkı payı miktarı 17.771.154,90
SUT Birim Fiyatlarının Maliyetleri Karşılamaktan Uzak Oluşu
Kurumsal en büyük müşteri olan SGK’dan tahakkuk ve tahsil edilen gelir toplamı 38.357.985,05 TL’dir. SGK hastanelere ödemelerinde Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) birim fiyatlarını uygulamaktadır. İlk versiyonu 2010 yılında yayımlanan Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) ve eki tabloların yayınlanma amacı sağlık yardımları Sosyal Güvenlik Kurumunca karşılanan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri, yol, gündelik ve refakatçi giderlerinden yararlanma esas ve usulleri ile bu hizmetlere ilişkin Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen ödenecek bedellerin beyan edilmesidir. Aradan geçen 10 yıl içerisinde SUT birim fiyatlarında ayarlamalara gitmişse de piyasa fiyatları ile aradaki fark artmıştır. Bu durumla ilgili örnekler aşağıdadır;
Hastane Tarafından Satın Alınan Bazı Tıbbi Cihaz ve Malzemenin SUT Fiyatı ile Fatura Birim Fiyatı Karşılaştırması Tablosu (TL)
KR1009
Icd, Dddr, Ventriküler Pacıng Azaltıcı Özellikli Algoritması Olan, Uygunsuz Şok
Azaltıcı/Erken Tanı Yapabilen
Sut Fiyatı
13.500,00 (KDV Dahil)
Fatura Fiyatı
20.000,00 (KDV Hariç)
OR3190
Endoskopik, Lineer Kapatıcı- Kesici Stapler Kartuşu, Oynar Başlıklı, 30-35/45/60
Sut Fiyatı
190,00 (KDV Dahil)
Fatura Fiyatı
675,00 (KDV Hariç)
GHC1460
Stent, Konik, Nitinol, Tamamı Polyester Kaplı (29 Günden Uzun Kalabilen)
Sut Fiyatı
3.000,00 (KDV Dahil)
Fatura Fiyatı
9500,00 (KDV Hariç)
KR1014
Kalp Pili, Dddr
Sut Fiyatı
1.650,00 (KDV Dahil)
Fatura Fiyatı
8.000,00 (KDV Hariç)
GZ1062
Dispersif-Kohesiv
Sut Fiyatı
39,00 (KDV Dahil)
Fatura Fiyatı
175,00 (KDV Hariç)
Yukarıdaki tablodan da görülebileceği üzere Tıp merkezinin tıbbi malzeme maliyet birim fiyatları SUT fiyatlarının çok üstünde gerçekleşmektedir.
Maliyet Kalemlerinin Adet ve Büyüklük Olarak Artması
Esasen Tıp Fakültesi Araştırma ve Uygulama Merkezlerinin temel işlevi “Hastane” değildir. Adından da anlaşılacağı üzere tıbbi araştırma kurumları ve tıp fakültelerinin eğitim uygulamalarını yaptıkları merkezlerdir. Bu merkezlerde doktor istihdam edilmemekte; tıp fakültesi kadrolarındaki öğretim üyeleri, görevlileri, bunlarca eğitilen uzmanlık öğrencileri doktor vazifesi yerine getirmektedir. Hastaların da bu kurguda yeri araştırmalarda ve eğitimlerde “konu” olmaktır. “2547 Sayılı Yükseköğretim Kanunu’nun 58. Maddesine Göre Döner Sermaye İşletmelerinin Kurulmasında Uyulacak Esaslara İlişkin Yönetmelik”e göre “döner sermaye işletmelerinin yükseköğretim kurumlarının esas faaliyetlerini aksatmayacak şekilde çalıştırılması gerekir.
Bu işletmelerin;
Bilimsel görüş vermek, proje hazırlamak, araştırma, uygulama ve benzeri hizmetler yapmak,
Belirli bilimsel sonuçların uygulamasını sağlamak,
Üniversite ve ona bağlı kurumlarda hasta muayene ve tedavisi yapmak ve bunlarla ilgili
tahlil ve araştırmaları yürütmek,
Faaliyet alanları ile sınırlı olarak mal ve hizmet üretiminde bulunmak amaçlarından biri veya birkaçına yönelik faaliyette bulunması gerekir.
Döner sermaye işletmeleri, çalışmaları sırasında eğitim ve öğretim ile bunlara katkıda bulunan uygulamayı ön planda tutar.”
Yönetmelik’in 5’inci maddesine göre,
“Bu işletmelerde üretilen mal ve hizmetlerin fiyatlarının tespitinde piyasa fiyatları göz önünde tutulur. Ancak sosyal içerikli hizmetlerin fiyatlandırılmasında, piyasa fiyatları yanında özellikle kamu yararı dikkate alınır. Mal ve hizmetlerin fiyatları üniversite yönetim kurulunca tespit edilir. Fiyat tespitinde diğer üniversitelerde uygulanan fiyatlar ile üretim ve hizmetin niteliği ve çevre şartları da göz önünde tutularak gerekli koordinasyon Yükseköğretim Kurulu tarafından sağlanır.”
Önceki bölümde söz edildiği gibi bu Yönetmelik hükmü en büyük müşteri durumundaki SGK’nın SUT uygulaması ile gerçekçiliğini yitirmektedir. Tıp merkezlerinin en büyük müşterisi olan SGK, piyasa fiyatlarına uygun olmadığına dair örnekleri yukarıda sunduğumuz üzere ödeyeceği birim fiyatları kendisi belirlemektedir.
Döner Sermaye İşletmelerinin bütçe ve muhasebe işlemleri Döner Sermayeli İşletmeler Bütçe Ve Muhasebe Yönetmeliği kapsamında yerine getirilmektedir. Mevzuatta döner sermaye işletmelerinin giderlerini açık bir şekilde sınıflandırıp tanımlayan, gelire göre giderin fazla olması durumunda uygulanacak yaptırımları ortaya koyan, borçlanma sınırı ile bütçe açıklarının kapatılma usullerini açıklayan düzenleyici hükümler bulunmamaktadır. 2547 sayılı Kanun’un 58’inci maddesine göre Üniversite işletmelerinin ödemek durumunda olduğu Bilimsel Araştırma Projesi payları Sağlık Bakanlığı’na bağlı hastanelerde olmayan bir gider olup Üniversite işletmelerine gelirlerinin %5’i oranında zorunlu gider mahiyetindedir. İsminden de anlaşılacağı üzere “Araştırma Merkezi” barındıran Üniversite işletmeleri özel bütçeye ayrıca araştırma payı ödemektedir.
Diğer yandan Üniversite Sağlık Uygulama ve Araştırma Hastanesinde ayaktan veya yatarak tedavi gören ve genel sağlık sigortası prim borcu olduğu için sağlık hizmetlerinden ücretsiz yararlanma koşulu taşımayan Türk vatandaşları ile bunların bakmakla yükümlü oldukları kişilerin tedavi masraflarının, getirilen muafiyetler nedeniyle Sosyal Güvenlik
Kurumu'na (SGK) fatura edilememesinin; en önemli gelir kaynağı SGK’dan tahsil edilen tedavi ücretleri olan ve bu gelirler ile giderlerini karşılayan Hastane Döner Sermaye İşletmesinin mali yapısının sürdürülebilirliğine olumsuz etki yaptığı tespit edilmiştir.
4736 sayılı Kamu Kurum ve Kuruluşlarının Ürettikleri Mal ve Hizmet Tarifeleri İle Bazı Kanunlarda Değişiklik Yapılması Hakkında Kanunun 1’inci maddesinin 1'inci fıkrasında; "kamu kurum ve kuruluşlarınca üretilen mal ve hizmet bedellerinde işletmecilik gereği yapılması gereken ticarî indirimler hariç herhangi bir kişi veya kuruma ücretsiz veya indirimli tarife uygulanmaz" denildikten sonra aynı maddenin altıncı fıkrasında "Cumhurbaşkanı 1'inci fıkra hükmünden muaf tutulacak kişi veya kurumlan tespit etmeye yetkilidir" hükmüne yer verilmiştir.
Yukarıda yer verilen Kanun maddesi uyarınca döner sermayeli işletmeler bünyesinde faaliyet gösteren üniversite sağlık, araştırma ve uygulama hastaneleri tarafından verilen sağlık hizmetleri ücret karşılığı yerine getirilmekte olup bu hizmetlerden sosyal güvencesi olmayanların ve aile fertlerinin ücretsiz yararlanabilmeleri, genel sağlık sigortası primi ödemeleri koşuluna bağlanmıştır. Bununla birlikte 2015 yılından 2018 yılına kadar Bakanlar Kurulunca yapılan düzenlemeler ve en son 28.03.2019 tarih ve 859 sayılı Cumhurbaşkanı Kararı ile 31.12.2019 tarihine kadar, genel sağlık sigortası primi borcu olup sağlık hizmetlerinden yararlanamayan vatandaşlar ile aile fertleri, 4736 sayılı Kanun’un 1 ’inci maddesinin 1'inci fıkrası hükmünden muaf tutulmuşlardır.
4736 sayılı Kanun’un 1’inci maddesinin birinci fıkrası hükmünden muaf tutulacakların tespitine dair 28.01.2002 tarihli ve 2002/3654 sayılı Bakanlar Kurulu Kararına 859 sayılı Cumhurbaşkanı Kararı ile eklenen Geçici 73’üncü Maddede;
“GEÇİCİ MADDE 73- 31/5/2006 tarihli ve 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (a) bendinin (2) numaralı alt bendi ile (g) bendi kapsamında genel sağlık sigortalısı olup, 67 nci madde hükümleri çerçevesinde sağlık hizmeti alamayan Türk vatandaşları ile bunların bakmakla yükümlü olduğu kişiler, Sağlık Bakanlığı ve bağlı kuruluşlarına ait sağlık tesisleri ile devlet üniversitelerinin sağlık uygulama ve araştırma merkezlerinde (üniversite hastaneleri) sunulan sağlık hizmetlerinden 5510 sayılı Kanundaki usul ve esaslar çerçevesinde yararlanmada, 31/12/2019 tarihine kadar, 8/1/2002 tarihli ve 4736 sayılı Kanunun 1 inci maddesinin birinci fıkrası hükmünden muaftır.
Bu maddenin uygulanmasıyla ilgili olarak ortaya çıkabilecek tereddütleri gidermeye, döner sermaye ödemeleri ve uygulamaya ilişkin diğer usul ve esasları belirlemeye Sağlık Bakanlığı yetkilidir.” Denilmektedir.
Bu Karar’a dayanarak Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Üniversitelere gönderdiği 11.04.2019 tarih ve 23642684/010 sayılı yazı ile bu kapsamda sunulan sağlık hizmetleri için 2019 yılında da herhangi bir kuruma fatura düzenlenmeyeceğini ifade etmiştir. 2015 yılından bu yana devam eden söz konusu uygulama, Sağlık Temel Kanunu’nun Ek 9’uncu maddesinde hüküm altına alınan, Sağlık Bakanlığı ile Üniversite Eğitim ve Araştırma Hastanelerinin birlikte yönetimi (Afilasyon) dışında kalan Üniversite Hastanelerine artan oranda ek mali yük getirmektedir.
Balıkesir Üniversitesi Sağlık Uygulama ve Araştırma Hastanesinin; 2015- 2019 yılları içinde, genel sağlık sigortası prim borcu bulunan ve muafiyetten yararlanan toplamda 3712 kişiye 456.099,30 TL tutarında tedavi hizmeti verdiği tespit edilmiştir.
Gelirlerinin neredeyse tamamı SGK’dan tahsil edilen tedavi ücretlerinden oluşan ve bu gelirlerle; ilaç, tıbbi malzeme, cihaz alımlarına dayalı giderlerini karşılayan Üniversite Sağlık, Uygulama ve Araştırma Hastanesi Döner Sermaye İşletmesinin, sözü edilen muafiyetler kapsamında 456.099,30 TL tutarında sağlık hizmeti sunduğu ancak söz konusu hizmet bedellerinin faturalandırılamaması nedeniyle Üniversite Hastanesi Döner Sermaye İşletmesinin mali yapısının olumsuz etkilendiği görülmüştür.
Tıp Fakültesi Araştırma ve Uygulama Merkezlerini nakit yönetimi ve borç yönetimi konularında sıkıntıya sokan mevcut sistemdeki yapısal sorunların çözümü amacıyla tüm paydaşların katılımıyla çaba gösterilmesi gerektiği değerlendirilmektedir. Zira, konu yalnızca ticari bir işletmenin yönetimi değil, bir sağlık ve eğitim hizmeti sorunudur.